编者按：近期，我们通过镇江医保各级经办窗口、12393医保服务热线、微信公众号等不同渠道征集了关于职工医保政策的一些热点问题。针对参保人员关注的高频咨询问题，我们在此作出解答。如果您有其他问题，也欢迎您拨打镇江12393医保服务热线或在“镇江医保”微信公众号留言。
1.实施门诊共济保障机制改革后，参保人个人账户中的结余受影响吗？
答：个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以按规定使用和继承。
2.可以举例对比一下政策调整前后普通门诊统筹待遇享受情况吗？
答：在职参保人员小张，36岁，2022年缴费基数为51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户无结余。因为病情需要去某基层医疗机构门诊就诊，共发生门诊基本医疗费用8000元。
        1、原来的医保报销政策：
     （1）当年账户报销1530元（原账户划入为3%）；
     （2）门诊自付段为2000元，需个人现金自付；
     （3）医保原报销流程为：总费用8000元-个人账户1530元-自付段2000元=4470元，再按全省最高基层报销比例90%报销，4470元×90%=4023元，个人现金自付4470×10%=447元；
原政策，小张医保报销费用为1530元+4023元=5553元，个人现金自付2000元+447元=2447元。
      2、现在的医保报销政策：
    （1）直接进入门诊自付段，个人账户资金仅抵扣个人自付；
    （2）门诊自付段大幅度下降为800元，可用个人账户资金抵扣；
    （3）医保现报销流程为：总费用8000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=7200元，再按90%的基层报销比例，7200×90%=6480元，个人现金自付7200×10%=720元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），小张只需再现金自付500元（为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额）；
新政策，小张医保报销费用为800元+6480元＋220元=7500元；个人只要现金自付500元。
      3、综合以上计算对比：新政策可多报销1947元，小张个人现金自付也少了1947元。
如果是退休人员门诊，当年账户高于在职人员，门诊起付标准仅为500元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。
3. 为什么建立门诊特殊病制度？
答：一是贯彻落实职工医疗保险门诊共济保障机制改革的部署要求。
二是省内各地门诊特殊病政策差异较大，在病种保障范围、政策名称和待遇水平等方面不尽相同，需要进行规范和统一。
三是有利于进一步减轻参保人员门诊医疗费用负担，合理降低住院率，促进医保制度可持续发展。
4.今年我市职工医保门诊特殊病病种有哪些？
答：我市职工医保门诊特殊病病种规定为恶性肿瘤门诊治疗（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含诊疗方式）。
5.今年我市职工医保门诊特殊病待遇是如何规定的？
答：参保人员年度内发生的医保制度内门特医疗费用，由职工医保基金按以下待遇支付：
    1、门特医疗费用直接进入自付段（与普通门诊的自付段共同累计），由个人自付；超过统筹基金起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付90%，个人自付10%；自付段和共付段都可由个人账户基金抵充个人自付部分。门特和住院共用年度费用限额（50万元）。
    2、参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，超过统筹基金起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付。
    3、 参保人员治疗国家规定的严重精神障碍的门特医疗费用，由统筹基金支付。

[ 本帖最后由 市医疗保障局 于 2023-3-2 12:58 编辑 ]